As pessoas que freqüentam áreas de mata nos fins de semana formam o principal grupo de risco da febre amarela, na avaliação do gerente da Área de Vigilância em Saúde e Atenção às Enfermidades da Organização Panamericana de Saúde (Opas), Jarbas Barbosa da Silva Júnior. "O perfil mais difícil (de atingir) é esse ecoturista, que é mais disperso, especialmente esse ecoturista ocasional, que, de repente, resolve visitar um parque nacional", afirmou Silva Júnior, baseado em Washington.

Os pescadores, quem pratica camping, ecoturismo, quem vai para a cachoeira mesmo que seja um local conhecido, o ambiente pode ter mudado. Este é ano de pico da transmissão dos macacos", alertou o especialista.

Segundo Silva Júnior, as autoridades brasileiras precisam adotar estratégias de comunicação específicas para esse público, geralmente resistente à vacinação.

De forma geral, porém, o especialista apóia a abordagem do governo brasileiro, de estimular a vacinação apenas em casos de pessoas que moram ou pretendem viajar para áreas de risco.

Para Silva Júnior, a universalização da vacina "não faz nenhum sentido", principalmente porque, apesar de raras, as reações adversas ao medicamento podem ser extremamente graves.

O especialista da Opas, ligada à Organização Mundial de Saúde (OMS), diz que o governo tem razão em afastar o risco de uma epidemia da doença e considera improvável o retorno da variante urbana da febra amarela, registrada no Brasil pela última vez em 1942.

Leia a seguir os principais trechos da entrevista de Silva Júnior à BBC Brasil:

BBC Brasil - A preocupação com a forma urbana é tão grande porque a incidência dela aumentaria os riscos de uma epidemia?

Jarbas Barbosa da Silva Júnior - Com a febre amarela silvestre, nós temos um número pequeno de casos porque a transmissão não é de uma pessoa para outra. Nos grandes surtos, você tem trinta e poucos casos, é uma doença relativamente rara. Na febre amarela urbana, quando ela se estabelece, você chega a ter 300 casos, 400 casos, de uma doença em que a letalidade é de 30% a 50%.

BBC Brasil - Como se pode descartar o risco da febre amarela urbana, e de uma epidemia, se a única diferença entre essa forma e a silvestre é o vetor (mosquito Haemagoggus em áreas silvestres e Aedes Egypti, em áreas urbanas)?

Silva Jr. - A febre amarela urbana, quando ocorria nas Américas e ainda hoje quando ocorre na África, precisa de um índice elevadíssimo de infestação do Aedes Egypti - 20%, 30%, 35%... Nós não temos esses índices em nenhum país das Américas. No Brasil, mesmo nos locais onde a infestação é muito alta, fica em 4%, 5%, no máximo 8%. O segundo motivo é que a cobertura vacinal é relativamente alta nas cidades que estão nas áreas de risco. O Brasil vacinou nos últimos oito anos perto de 60 milhões de pessoas. Em terceiro lugar, mesmo que ocorra um surto urbano, o que é muito improvável, o Brasil tem muita experiência em fazer vacinação em massa se for necessário. Eu creio que o grande desafio é como manter a vacinação para as pessoas que se expõem ao risco.

BBC Brasil - Quem são as pessoas em risco?

Silva Jr. - A febre amarela era uma doença de adultos jovens que trabalhavam no meio rural. Com o advento do ecoturismo e essa busca das pessoas de ter mais contato com a natureza, hoje você tem metade dos casos entre trabalhadores rurais, e a outra metade de pessoas que foram para uma cachoeira, pescaria, camping. Por isso, acho que uma boa focalização nesses grupos pode ser muito efetiva.

BBC Brasil - E ela tem sido (efetiva)?

Silva Jr. - Na área rural, sim. Hoje há poucos casos (no meio rural) e geralmente de migrantes. O mais dificil é esse ecoturista, que é mais disperso, especialmente esse ecoturista ocasional, que nunca foi e resolve nesse final de ano visitar um parque nacional. Creio que esse seja mais difícil ser atingido e que é preciso focar com estratégias de comunicação mais adequadas.

BBC Brasil - O que impede que as pessoas infectadas na mata não sejam picadas por um mosquito Aedes egypti (forma urbana)?

Silva Jr. - Você tem de ter vários eventos, não basta o mosquito. A pessoa precisa estar na fase da transmissão, que é curta; tem de haver uma infestação elevadíssima de mosquito; o mosquito precisa ser capaz de transmitir; a próxima pessoa tem que não estar vacinada. É por essa série de eventos que a gente não teve casos de febre amarela urbana no Brasil.

As pessoas tendem a achar que o que está ocorrendo no Brasil hoje é algo que não ocorria há muitos anos. Não é verdade, o Brasil todos os anos tem casos de febre amarela silvestre. Não só o Brasil, mas vários países das Américas que têm mata, macacos e febre amarela silvestre como uma doença natural dos macacos. Não há nenhum ano em que não tenha havido caso de febre amarela silvestre no Brasil. O que a gente tem a cada cinco, sete anos, é um período de intensificação desse risco, porque são os períodos em que ocorrem grandes epizootias (epidemia entre animais), muitos macacos aparecendo doentes.

BBC Brasil - Sabe-se por que occorrem esses ciclos epizoóticos?

Silva Jr. - Vamos considerar este o ano zero: todos os macacos de uma determinada região têm febre amarela. Alguns morrem, outros sobrevivem, os que sobrevivem nunca mais vão ter a doença porque quem tem uma vez nunca mais tem. No próximo ano, praticamente não há nenhum macaco suscetível, mas vão nascendo mais macacos ano a ano. Em um período de cinco a sete anos, nascem muitos macacos e, daí sim, você tem um grande número de suscetíveis e quando chega um macaco com o vírus naquela área, pode haver de novo a transmissão. Por isso que ela é cíclica. Acontecia também com pessoas na época em que a gente nao tinha altas coberturas vacinais. Por exemplo, o sarampo, a cada cinco anos, tinha uma epidemia.

BBC Brasil - Como o senhor avalia a atuação do governo brasileiro diante das suspeitas e dos casos confirmados de febre amarela?

Silva Jr. - O foco das autoridades sanitárias está corretamente voltado para as pessoas que vão viajar para áreas de risco. É aí que reside o risco de novos casos. Em saúde pública, nós temos que mirar o que é prioritário. Os pescadores, quem pratica camping, ecoturismo, quem vai para a cachoeira mesmo que seja um local conhecido, o ambiente pode ter mudado. Este é ano de pico da transmissão dos macacos.

BBC Brasil - No ano passado, tivemos muitos casos de dengue, que também é transmitida pelo Aedes egypti. Por que seria diferente com a febre amarela?

Silva Jr. - Há muitas variáveis biológicas. Por que o mosquito não transmite o vírus da gripe, por exemplo? Mas o que a gente sabe da observação das duas doenças é que, quando você tem até 2% de infestação de Aedes egypti, você tem uma epidemia de dengue. Para a febre amarela, provavelmente se precisaria de uma infestação 10 a 30 vezes maior. Além disso, é necessária aquela combinação de eventos que são mais raros. A gente tem observado várias epidemias de dengue nas Américas, mas nenhum caso de febre amarela urbana.

BBC Brasil - Boa parte do Brasil é considerada região de risco de febre amarela porque contêm mata e macacos que podem transmitir a doença. Com a livre circulação de pessoas, não seria melhor vacinar toda a população?

Silva Jr. - Não, sou absolutamente contra. Nenhuma vacina é inócua. A vacina da febre amarela é segura, mas não é inócua. Tivemos duas mortes confirmadas com reação grave associada à vacina. Na cidade de São Paulo, por exemplo, se a pessoa não tiver nenhuma atividade em área de mata, não tem nenhum benefício em se vacinar. Ela apenas se exporia ao risco da vacina, que mesmo sendo pequeno, no caso dela é grande porque não tem nenhum benefício com a vacinação. Fazer uma vacinação universal é expor ao risco de acontecerem mortes que vão gerar pânico e impedir que as pessoas que estão efetivamente em risco se vacinem.

BBC Brasil - Por causa da corrida aos postos de saúde, há receios de que falte vacina?

Silva Jr. - As autoridades sanitárias precisam esclarecer bem a população: quais são as pessoas que precisam se vacinar. O que geralmente acontece nesses casos onde há um certo pânico é que as pessoas muito preocupadas com a sua própria saúde vão se vacinar. São pessoas quase hipocondríacas, ou idosos, que geralmente não fazem camping, pescaria, trilha, ecoturismo, ou seja, são pessoas que não têm nenhum benefício em se vacinar. Já quem pratica essas atividades são geralmente adultos jovens, que resistem muito a tomar vacina. Na verdade, a gente fica vacinando quem não precisa e não vacina quem precisa. Fora da area endêmica, só quem tem alguma atividade em floresta, mata, está em risco.

BBC Brasil - Qual é a importância do certificado de vacinação em viagens?

Silva Jr. - Todos os países que têm infestação por Aedes egypti geralmente pedem. Discute-se muito qual é a grande segurança que você está acrescentando à saúde do país com esse certificado. Por exemplo, no caso da Bolívia e do Peru, eles pedem para quem vai do Brasil para lá, mas internamente você tem também epizootias de febre amarela, você pode ter pessoas se contaminando na mata viajando para a cidade e, nesse casos, você não exige certificado. A mesma coisa acontece no Brasil.

A logística e o transtorno que isso causaria à vida do país é tão grande que precisa ser medido. Acho que as pessoas, quando há um surto como agora, tendem a propor medidas que não têm base racional nem técnica. Eu vejo as vezes questionarem por que não se exige certificado de vacinação para visitar uma área endêmica dentro do Brasil. Não conheço nenhuma experiência internacional em que isso tenha funcionado. Para fazer isso, você teria que desviar atenção, recursos financeiros, humanos de outras atividades que talvez sejam mais efetivas do que esse tipo de ação.

BBC Brasil - Por exemplo?

Silva Jr. - Por exemplo, uma divulgação mais dirigida para praticantes de ecoturismo, para quem visita cachoeiras. O problema é que, como muitas vezes esses lugares são turísticos, as autoridades locais resistem a fazer divulgação desse tipo de risco. Por exemplo, colocar uma placa "não entre aqui se não tiver vacina contra febre amarela". Algumas agências de turismo, inclusive aqui nos Estados Unidos, não divulgam o risco, algumas ações mais pontuais teriam mais efetividade do que barreiras sanitarias que, em um momento determinado, podem ter algum sentido, mas, no longo prazo, não são efetivas.

BBC Brasil - Em menos de um ano, o Brasil teve de lidar com casos de dengue e febre amarela. Isso depõe contra o sistema de saúde brasileiro?

Silva Jr. - Não, acho que aí tem uma confusão. Uma doença infecciosa que poderia ter um índice menor é a tuberculose. Dengue, desde que foi reintroduzida no Brasil, no começo dos anos 80, todos os anos tem transmissão. Não só no Brasil, infelizmente pelo tipo de desenvolvimento que a gente tem hoje no mundo, todos os países que têm condições climáticas favoráveis têm o mosquito Aedes egypti presente, enquanto não houver uma vacina, é impossível erradicar. É possível controlar.

Já a febre amarela silvestre, nunca será erradicada. Ou seja, casos acidentais da doença provavelmente sempre vão ocorrer. Mesmo que você faça uma campanha maciça de vacinação, alguns não vão se vacinar. Porque alguns acham que vai dar problema, uns que seguem uma linha mais natural, outros acham que não estão em risco. Enquanto houver macaco e mata, a gente sempre pode ter casos isolados. A ocorrência de surtos, a gente pode evitar, e o Brasil tem conseguido isolar. Tanto é que você vê que os casos são isolados uns dos outros, eles não ocorrem no mesmo local, como a gente teve no final dos anos 90, apesar de ser uma epizootia de grandes extensões. Se o Brasil não tivesse tantas pessoas vacinadas, provavelmente a gente estaria assistindo a dezenas de casos.

(BBC, 16/01/2008)